接种过HPV疫苗，还要做宫颈癌筛查吗？宫颈癌的三级预防要知道！

　　彭放 陈利君 汤朝阳

　　指导专家

　　刘丽文 长沙市第一医院妇科主任、主任医师

　　说起宫颈癌大家并不陌生，它是妇科常见的恶性肿瘤之一，高发年龄为40～60岁，近年来有年轻化的趋势。2018年全球宫颈癌新发病例约56.9万例，死亡约31万例，发达国家由于疫苗接种和筛查的普及，在过去30年间宫颈癌的发病率和死亡率减少了一半以上。我国肿瘤年报显示，宫颈癌每年新发病例数9.89万，死亡病例数达3.05万。

　　长沙市第一医院妇科主任、主任医师刘丽文表示，宫颈癌并不可怕，做好三级预防，就可以对宫颈癌说“NO”。

　　一级预防 接种HPV疫苗是有效的预防措施

　　21岁的小林和男友同居两年多，未曾怀过孕，最近体检查出HPV（人类乳头瘤病毒）16型阳性。小林知道HPV和宫颈癌有关，非常着急，赶紧到长沙市第一医院妇科门诊咨询。

　　为什么会感染HPV，它与宫颈癌有什么关系？刘丽文介绍，HPV在自然界普遍存在，分为高危型和低危型，高危型HPV持续感染是导致宫颈癌的元凶。HPV家族庞大，目前已有120余种基因型被确定，其中约30种涉及生殖道感染，最常见的高危型是16和18亚型。

　　HPV通常通过性行为传播，也可通过直接接触感染。在日常生活中，手接触到带有HPV的物品，如厕、沐浴时可能不经意将病毒带入生殖器官，或是生殖器官直接接触带有HPV的浴巾、浴缸、马桶等，都可能传染。有性生活的女性一生中感染过一种HPV的可能性高达40%～80%。

　　如果检查HPV为阴性，则患宫颈癌的风险很低；如果检查结果为阳性，不代表一定会患上宫颈癌，只有1%～4%的HPV感染者会逐渐发展为宫颈癌前病变甚至癌变，而由宫颈癌前病变进展为宫颈癌需要8～10年。一旦检查中发现感染了HPV，通过有效的干预，可以阻断病变发展为宫颈癌的可能。

　　对于已经感染HPV的人，目前没有特效的治疗药物。但是，现在已经发明了针对该病毒的疫苗：HPV疫苗。接种HPV疫苗属于一级预防，一级预防又称病因预防，是在疾病尚未发生时针对病因所采取的措施，也是预防、控制和消灭疾病的根本措施。

　　该疫苗可以从根本上阻断HPV的传播，是有效的预防措施。无论是否发生性行为，都可以接种。不过，HPV疫苗对已经感染了相应亚型HPV的人群不再具有保护作用，因此，须在高危型HPV感染之前进行接种。

　　此外，宫颈癌的发生、发展是一个多因素、复杂渐进的过程。除高危型HPV感染这一主要生物学因素外，还存在行为、社会、遗传等各种危险因素，其他危险因素主要包括：过早初次性生活，多个性伴侣或高风险性伴侣，免疫抑制，阴道炎反复感染史，营养不良或维生素缺乏，吸烟。在生活中，应该尽可能避免这些危险因素。

　　二级预防 有性生活的女性需定期进行宫颈癌筛查

　　接种了HPV疫苗，是否就一定不会得宫颈癌？刘丽文表示，接种疫苗并不能完全预防宫颈癌的发生。比如接种二价HPV疫苗能预防大约95%以上的HPV16、HPV18，而HPV16、18与大约70%的宫颈癌相关，仍有少部分宫颈癌与其他HPV亚型相关。所以，即使接种了HPV疫苗，仍须定期进行宫颈癌筛查。

　　二级预防是在疾病的潜伏期，为了阻止或减缓疾病的发展而采取的措施。包括对宫颈疾病采取早期发现、早期诊断、早期治疗的预防措施，及时诊治宫颈癌前病变，阻断宫颈癌的发生和发展。

　　刘丽文建议，有性生活的女性，无论是否接种过HPV疫苗，都须定期进行宫颈癌筛查。21岁～29岁的女性采用宫颈细胞学检查，连续筛查3年无异常后每3年筛查1次。30岁～65岁的女性应每3年进行1次单独宫颈细胞学检查，每5年进行1次单独HPV检查， 或每5年进行1次宫颈细胞学检查加HPV检查（联合筛查）。65岁以上的女性，如果既往接受过充分筛查且无危险因素，则无须接受筛查。因癌前病变以外的其他原因接受过宫颈切除术、子宫切除术的女性无须接受筛查。

　　广泛普及防治知识、积极预防，早发现、早治疗，将极大地降低宫颈癌的患病率。

　　三级预防 宫颈癌手术治疗后定期复查很重要

　　52岁的李女士在两年前体检时，发现生殖道HPV52型阳性，最近发现绝经后阴道流血两天，在长沙市第一医院妇科就诊，被诊断为宫颈高级别上皮内瘤变、生殖道HPV52型感染。在完善检查后，对李女士进行了宫颈冷刀锥切术，病理报告显示为高级别鳞状上皮内病变（CIN2级），在外科快速康复理念的指导下，患者术后很快康复出院。

　　CIN是宫颈上皮内瘤变的缩写，是一组疾病的统称，包括宫颈不典型增生和原位癌。宫颈上皮内瘤变分3级：CIN1级、CIN2级CIN3级分别代表轻度、中度和重度不典型增生。宫颈上皮内瘤变是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，如果不重视、不及时进行治疗就可能会发生癌变。

　　宫颈上皮内瘤变有两种不同的结局，一是自然消退，二是进展或癌变。其中，CIN1级60%～80%会自然消退。目前，宫颈癌前病变的处理原则主要依据病变程度、年龄、细胞学结果、人类乳头瘤病毒检测结果、阴道镜检查情况及是否需要保留生育功能等综合考虑，进而制订个体化的诊疗方案。CIN1级患者的治疗趋于保守治疗，需要随访观察。CIN2级患者可行利普刀治疗或锥切治疗。CIN3级患者，如无生育要求可行全子宫切除；年轻、希望生育者可行宫颈锥切术，术后密切随访。

　　26岁的刘女士是两个孩子的妈妈，最近因发现不规则阴道流血10天，于是来长沙市第一医院妇科看病，被确诊为宫颈癌。通过充分的术前准备，刘丽文带领团队为她实施了开腹广泛性全子宫切除手术，同时行双侧输卵管切除、双侧卵巢悬吊术、盆腔淋巴清扫术。目前，刘女士已恢复出院。

　　宫颈癌前病变及宫颈癌早期可以没有任何症状。宫颈癌常见的症状为接触性阴道出血，异常白带如血性白带、白带增多，不规则阴道出血或绝经后阴道出血。晚期患者可以出现阴道大出血、腰痛、下肢疼痛、下肢水肿、贫血、发热、少尿或极度消瘦衰竭体质等临床表现。阴道镜或直视下的宫颈活检病理检查是最终确诊的金标准。

　　宫颈癌的治疗总原则是采用手术和放疗为主的综合治疗，其中，手术治疗是早期宫颈癌的主要治疗方法。宫颈癌治疗后两年内复发率相对较高，其中复发50%发生在治疗后1年内，75%～80%出现在两年内。

　　三级预防即临床预防，是在疾病的临床期（或发病期）为减少疾病的危害而采取的措施，包括对症治疗和康复治疗。宫颈癌的三级预防是指宫颈癌前病变及宫颈癌确诊后采取积极、有效的治疗措施，防止病情恶化，预防疾病复发，改善患者的心理状况，提高其生活质量，帮助其建立战胜疾病的信心。

　　刘丽文建议，CIN2级和CIN3级患者治疗后，间隔6～12个月应做人类乳头瘤病毒检测，也可单独采用细胞学或联合使用细胞学和阴道镜检查进行随访。宫颈癌手术治疗后，最初两年应每3个月复查一次，第3～5年每6个月复查一次；从第6年开始每年复查一次；有症状随时就诊。

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　　不同年龄接种不同种类的HPV疫苗

　　二价HPV疫苗主要含有HPV16、18型蛋白，可预防HPV16、18型感染所导致的宫颈癌、宫颈上皮瘤样病变及原位腺癌。接种对象为9岁～45岁女性，首针接种后1月和6月分别接种第2和第3剂次。

　　四价HPV疫苗主要含有HPV6、11、16和18型蛋白，其中6、11型用于预防生殖器疣，16和18型可预防相应型别病毒感染所致宫颈癌、宫颈上皮瘤样病变及原位腺癌。接种对象为20岁～45岁女性，首针接种后2月和6月分别接种第2和第3剂次。

　　九价HPV疫苗主要含有6 、11、16、18、31、33、45、52、58型蛋白，其中6和11型用于预防生殖器疣，16、18、31、33、45、52、58型可预防相应型别病毒感染所致宫颈癌、宫颈上皮瘤样病变及原位腺癌。接种对象为16岁～26岁女性，首针接种后2月和6月分别接种第2和第3剂次。

　　不同HPV疫苗除所含成分不同外，年龄是接种对象选择接种几价疫苗的关键。9岁～15岁女性，仅可接种二价HPV疫苗；16岁～19岁女性，可接种二价和九价HPV疫苗；20岁～26岁女性，可接种二价、四价、九价HPV疫苗；27岁～45岁女性，可接种二价和四价HPV疫苗。

　　刘丽文提醒，若已经或准备妊娠，应推迟或中断接种；哺乳期妇女应慎用；接种HPV疫苗前3个月内避免使用免疫球蛋白或血液制品。